Национальные особенности становления биоэтики в россии

     Однако  и в первом деонтологическом руководстве  содержались идеи, которые сейчас успешно существуют в биоэтике. Так, в уже упоминавшейся работе Н. Петрова был, фактически, сформулирован принцип информированного согласия. Звучал он следующим образом: «…информация больного о его болезни должна быть приспособлена к его пониманию, но ее можно и нужно изложить в доступной и понятной форме как для высокообразованного больного, как для больного, не знающего медицину, так и для больного-врача».

     Развитие  медицинской этики при Советской  власти шло достаточно неровно. Здесь сказывалась не только монополизация моральных проблем компартией, которая выступала как олицетворение нравственного идеала (как Бог в христианстве), и, следовательно, все этические принципы в медицине должны были быть подчинены задекларированным общегосударственным принципам. Здесь сказывалась еще и конъюнктура внутримедицинская, а чаще всего — просто неграмотность чиновников от медицины.

     Так, например, нарком здравоохранения Н. А. Семашко выступал против сохранения врачебной тайны как буржуазного пережитка. И ее не сохраняли. В листках временной нетрудоспособности писали диагноз, который становился достоянием руководства по месту работы заболевшего, его родственников, друзей и врагов.

     Развивалось иждивенческое отношение к медицине со стороны пациентов, поскольку бесплатный характер медицинской помощи никак не подкреплялся какими бы то ни было обязательствами пациента. Сейчас мы говорим о защите прав пациента, а в годы советского здравоохранения в пору было говорить о защите прав врача. Болезнями прикрывали преступления, отлынивали от работы, «зарабатывали» заключения ВТЭК об инвалидности и т. п. С другой стороны, имелись нарушения этического характера и в самой медицине. Распространилось принудительное лечение, особенно в психиатрии и венерологии. Существовали, несмотря на провозглашенный принцип бесплатного лечения, различные формы нелегальной оплаты медицинских услуг. На фоне дефицита лекарств, процветало взяточничество в фармацевтике.

     После «хрущевской оттепели» обнаружившийся интерес к моральным проблемам  в медицине не исчез, наоборот, он принял уже институциональные формы. В этом, прежде всего заслуга академика Б. В. Петровского (все-таки личность в России — это самая мощная социальная сила!). Он стал инициатором введения курса медицинской деонтологии в вузах, организовал проведение двух всесоюзных конференций по деонтологии (70-е годы) и выпуск двухтомной коллективной монографии «Деонтология в медицине». А в 1971 г. была принята «Присяга врача Советского Союза», которая была основана на положениях клятвы Гиппократа, но конкретно-исторична и ориентирована на фундаментальные ценности данного общественного строя.

     В ХХ в. непосредственный нравственный смысл  приобрели научные исследования в медицине. И хотя в советское  время не принято было полемизировать по поводу этического смысла результатов научных исследований, тем не менее смысл этот был и в разной форме актуализировался для массового сознания, оказывая непосредственное влияние на развитие практической медицины.

     Начиная еще с Сеченова и Павлова, отечественная физиология демонстрировала поразительные успехи. Впоследствии Мечников, а затем Анохин, продолжая эти традиции, создали принципиально новый образ человека (не организма, а именно человека!) в медицине. Российской физиологии был присущ ярко выраженный антропологический характер, поэтому ни один из указанных ученых и их учеников не обошел вниманием нравственный интенции своих исследований. Вообще, каждый действительно крупный исследователь в отечественной медицине старался дать этическую интерпретацию своих выводов и открытий. Интересен в этом отношении пример Амосова (хотя теперь его вроде бы считают ученым украинским…), не говоря уже о Зильбере, чей замечательный трехтомник («Этика и закон в МКС» и другие) безусловно является новым словом в отечественной биоэтике.

     Современный период развития отечественной медицины — болезненный, смутный, но необходимый — связан с поисками совместимости с мировым здравоохранением при сохранении основных достижений здравоохранения отечественного. Появление новых форм медицинского обслуживания (частная медицина, страховая медицина) при неопределенности законодательной базы, естественно, должны были оживить интерес к этическим проблемам. Но первоначально этого не произошло, потому что, как всегда в России, преобладали крайности. Появился аргумент, согласно которому в период экономического кризиса, от которого больше всего страдает медицина и образование, не до морали. Получалось, что где нет денег, там нет и морали. Ссылки на прямую зависимость степени криминализации общества от степени его обнищания должны были, по мнению авторов этой идеи, служить ее весомым доказательством.

     В то же время, как ни парадоксально, рассуждения  об экономическом кризисе и кризисе  здравоохранения сопровождались сетованиями  на сокращение человеческого потенциала России. Странная логика здесь состояла в том, что при сокращении человеческого потенциала необходимо, якобы, сосредоточиться на простейших, необходимейших мероприятиях, обеспечивающих выживание нации. А потом уже говорить о моральности или аморальности этих мероприятий. Спекуляция на экономических и правовых проблемах страны заставляет нас сказать несколько слов об основных стратегических тенденциях развития современного российского здравоохранения в плане сохранения человеческого потенциала нации.

       Понятие «человеческий потенциал», как известно, включает несколько  составляющих: здоровье, благосостояние, уровень образования, социально-психологическую адаптивность и др. Оно относится не к отдельному индивиду, а к общности — народу, нации. И в этом смысле человеческий потенциал России представляет собой парадоксальное явление. С одной стороны — богатейший генофонд, который можно назвать главным природным ресурсом страны. С другой стороны — варварское его использование, которое ставит вопрос о возможности вырождения нации.

       Вопрос о сохранении и приумножении  человеческого потенциала оказывается непосредственно связан с проблемой гуманизации экономики, поскольку ее неконтролируемое в гуманитарном смысле развитие приводит к конфликту человеческого капитала и всех других форм капитала. Естественно, первыми здесь должны стоять проблемы экономического обеспечения охраны здоровья и воспроизводства человеческих ресурсов. Однако статистика показывает, что какие бы программы не принимало правительство, остаточный принцип финансирования социальной сферы, в которую входит здравоохранение, латентно присутствует в каждом годовом бюджете страны (см. Приложение). В чем причины такого подхода?

     Первое. В период спада производства и  безработицы в государстве отсутствовал социальный заказ на здоровых людей. Это звучит кощунственно, но это так — отсутствие рабочих мест резко снижает интерес государства к увеличению числа здоровых людей в обществе. Зачем и кому они нужны, если им нет места в социальной структуре, а содержать их не на что. Сейчас, в связи с оживлением производства, ситуация изменилась, но стереотипы в подходе к проблеме остались.

     Второе. Критерием развития человеческого  потенциала является показатель качества жизни. Оно, как известно, включает состояние здоровья человека и то, как он может это свое здоровье использовать. Однако никто нигде и никогда не просчитывал экономический эффект качества жизни. Мы полагаем, что разработка такого показателя как на уровне государства, регионов, так и на уровне отдельных предприятий, организаций и фирм должна послужить основанием для выработки принципиально новых, гуманизированных критериев развития экономики в целом. И здесь встает еще один вопрос.

     Третье. Как и каким образом просчитываются в стране доходы от использования человеческого потенциала? Например, в бюджете заложены расходы на образование (которое, как мы уже говорили, также включается как составляющая в понятие человеческого потенциала). Они обычно сравниваются с другими расходными статьями бюджета. Почему не сравнить их с той доходной статьей, которая показывает экономический эффект использования квалифицированных специалистов — выпускников наших вузов? Да потому что тогда станет ясно, что финансирование высшей школы провоцирует истощение человеческого потенциала и соответствует стандартам тейлоровской потогонной системы, а отнюдь не требованиям информационного общества. И здесь необходимо отметить еще один факт.

     Четвертое. Кто именно заказывает квалифицированных  специалистов и оплачивает их подготовку? Например, в системе высшего медицинского образования государство как заказчик выступает очень скромно — специалистов берет, но денег за их подготовку почти не платит. Страховые фирмы, которые больше всего заинтересованы в подготовке квалифицированных кадров, так как именно их квалификация обеспечивает финансовую стабильность этих фирм, вообще не участвуют в субсидировании их подготовки. (Нужно ли говорить о региональных властях, которые тоже ни за что не платят, хотя специалистами пользуются и деньги за коммунальные услуги требуют?) Странно вообще, что для реформы здравоохранения мы выбрали американскую страховую систему, хотя США занимают 38-е место в мире по уровню развития здравоохранения, а не, допустим, британскую — с бесплатным медицинским обслуживанием (2–3 место в мире). Но это вопрос риторический, поскольку поезд уже ушел. Важнее другое.

     Пятое. Кто использует человеческий потенциал России? Здесь мы вторгаемся в область национальной безопасности, поскольку сплошь и рядом этот потенциал используется отнюдь не родным Отечеством. Характерным примером является ситуация на рынке лекарств. Наши специалисты разрабатывают биологически активные вещества, но проверять их активность везут за границу. У нас нет оборудования и денег. Далее на этой основе разрабатывается импортный препарат, который наши же врачи испытывают в наших клиниках, но собственностью на него не обладают. Далее он регистрируется и поступает в аптечную сеть, наши врачи и фармацевты за деньги фирмы-производителя рекомендуют его пациентам, несмотря на то, что у нас могут быть дешевые отечественные аналоги. Таким образом, человеческий потенциал отечественной лекарственной индустрии используется иностранными фирмами. Но этого мало. Цель фирмы — отнюдь не повышение качества жизни россиян, ее цель — увеличение объема продаж своего препарата. Как он будет использоваться — фирму не интересует. В результате государство несет двойной ущерб.

     Таким образом, итоги экономического кризиса  приводят только к одному выводу: в связи с угрозой, реальной для человеческого потенциала России, необходимо законодательно ввести гуманитарную экспертизу всех экономических проектов — как правительственных, так и коммерческих. Первое место здесь должны, естественно, занимать программы охраны здоровья, а неотъемлемой составной частью гуманитарной экспертизы, как известно, является экспертиза этическая. Следовательно, именно кризисное положение в экономики не снимает, а, наоборот, усиливает социальную роль этической регуляции (кодексов, комитетов, консультантов).

     Так же несостоятельна ссылка на снижение роли морали как регулятора общественного  и индивидуального поведения в условиях правовой неопределенности, связанной с переходом к новой системе законообеспечения страны. На самом деле, чем больше нерегулируемое законом поле, тем жестче должна быть моральная регуляция. Отсутствие и того и другого есть только в животном мире, не в человеческом. Ослабление моральной регуляции тормозит развитие правовой базы. Ведь законом становится то, что первоначально было моральной нормой. С другой стороны, медицинские работники в годы перестройки, буквально, боролись за выживание и, следовательно, не имели мотивации и возможности для этического нормотворчества. Эту миссию взяли на себя те, кто профессионально должен заниматься данными проблемами: философы, юристы, политики, психологи и т. п. Появились первые публикации по проблемам биоэтики (журнал «Человек», работы И. Фролова, Б. Юдина, И. Силуяновой). Можно сказать, что сюжеты биоэтического обеспечения медицины и здравоохранения писались за рамками этой самой медицины. К сожалению (или к счастью?) они инициировались не столько отечественными авторами, сколько их коллегами из-за рубежа. Было очевидно, что без этического оформления интеграция в мировое медицинское сообщество невозможна, поскольку там это оформление занимает одно из ведущих мест.

     Возьмем простой пример. Иностранная фармацевтическая фирма хочет провести клиническое испытание нового препарата в российской клинике (вот оно — хотя бы частичное решение финансовых проблем отечественного здравоохранения!). Не обязательно 1 или 2 стадии, пусть даже 3 или 4. Но для этого необходимо, чтобы были соблюдены соответствующие, принятые регламентом GCP процедуры, в том числе, этическая экспертиза. Естественно, должен существовать этический комитет, СОПы, регламент его работы и т. п. Кроме того, необходимо соблюдение формы информированного согласия, принципов конфиденциальности и других принципов биоэтики. Естественно, берется западный образец, моделируется соответствующая ситуация нашей родной клиники и далее все действуют по известной схеме. Нужен этический комитет? Сейчас создадим.

     Образовалось как бы двухслойное биоэтическое поле, где глубинный слой представляли теоретические наработки отечественных ученых (к вышеперечисленным следует добавить как философов, так и медиков — Е. Михайловску-Карлову, В. Орлова, В. Власова, А. Иванюшкина и других), а верхний слой составляли непосредственно биоэтические мероприятия, инициированные извне. Операциональная сторона в развитии биоэтики постепенно отрывалась от содержательной. Особенно ярко это проявилось в поле клинических испытаний. Исследователи, зачастую не представляя методологических оснований биоэтики, сосредоточили свое внимание на правильном оформлении протоколов этической экспертизы. Эта опасная ситуация сохраняется и сейчас, но об этом мы скажем в другом разделе работы.